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武裝部隊 修改器 Armed Forces Corp PLUS 3 Trainer
英文 內褲名稱:Armed Forces Corp PLUS 3 Trainer
中文名稱:武裝?除臭內褲▲?修改器
Numpad 1: Unlimited HealthNumpad 2: Unlim 白帶ited ClipNumpad 3: Unlimited Ammo
修改器下載頁面

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StuntGP 遙控汽車 GP大賽 修改器v1.0 完整存檔
=======闢話連篇=========
最近看到的遊戲 之前就有玩過了 只是突然想改 哈哈
在我改之前 也有抓到修改器 2的%26nbsp; 改cas 發熱衣六度h 和lap
我發現 不是很好用 尤其是lap的 要第一名才會有用

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軒轅劍外傳漢之雲(XuanYuan Sword Clo 女生怎麼追男生ud of Han Dynasty)簡繁體中文版多功?女生怎麼追求男生酯蚹嚝釉3.3賀歲版)
軒轅劍外傳漢?女生怎麼追人孜部]XuanYuan Sword Cloud of Han Dyn 女生怎麼追回男生asty)簡繁體中文版多功能修改器V3.3賀 女生怎麼告白歲版(感謝遊俠會員billtec原創製作
女人怎麼追 >

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(轉貼)洛克人X系列 密技
洛克人X1X波動拳首先將各關所有裝備都拿到(四個E罐(全滿)、八個補血格、四個裝備)且打敗八個頭目.之後再到裝甲犰狳(Armored Armadillo)的關卡。當關卡快過完,X所坐的車會飛過一個斷崖,當到達最高點時,趕快進行衝刺跳躍,跳到頭目門正上方的台子上,你會發現有一個能源恢復罐吃了之後快過關,然後重覆3~5次,但千萬記住每次到達時必須滿血,直到你看見程式膠囊的出現。 進去後就可得到波動拳了!但在使用時必須滿血才行。打下上再按攻擊鈕,就可以發出波動拳!-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------洛克人X2X升龍拳首先將各關所有裝備都拿到(四個E罐(全滿)、八個補血格、四個裝備)且打敗八個頭目。進入西格瑪城打敗前兩關的頭目,進入第三個關。大約在關卡的一半處,你會看到一個的地方,上下各有一條路。引誘來一隻蝙蝠,並用守獵水晶把它凍住。上去之後,幹掉第一個見到的敵人,並凍住第二個蝙蝠。之後用空中衝刺到後面,解決迎面來的兩個敵人,再用一次空中衝刺到後面。接下來用「高速噴火口」集好氣。然後空中衝刺,落下,轉身,放開集氣後的火焰,衝到無刺的台子上。沿著左邊的牆壁滑下去,就會發現 保暖一個秘密入口拿到升龍拳!使用時也必須滿血才行。按右(左)下右下(左下)再按攻擊!完全補血膠囊秘密點1.音速駝鳥關,在第二個土堆(在騎機車區大爬坡上面那)用旋轉滾輪打通土堆內的通道,內部只有小空間沒東西用零件炸彈集氣,可吸出8個補血膠囊.2.泡沫蟹關,機器魚出來後,地板打開,機器魚要下沉那裡跳到左邊的牆壁,那有個隱藏通道,內部只有小空間沒東西同樣用零件炸彈集氣,也會吸出8個補血膠囊.*所以若4個(E罐)都空了,可以到這兩個地方補充.完全補武器能源膠囊秘密點1.水晶蝸牛關,在拿頭盔裝置那,從洞坑上來後,會有個樓梯,樓梯旁是水晶下滑,上樓梯,進入小空間,然後同樣用零件炸彈集氣可吸出8個武器能源膠囊.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------洛克人X3黃金X如果你已拿到四個E罐、八個補血格、四個裝備、四個機器人、且打敗八個頭目,但不要拿任何一個加強晶片(紅色的膠囊)。進入都卜勒城第一個頭目關,有個地方開始會掉刺球下來,從那前面的洞的左邊滑下去。穿過左牆中的秘密入口,就可以看到紅色的膠囊(血要全滿)。接下來便可成為黃金X了。變成黃金X後,四種加強晶片的功能都有了!光束劍方法1:輸入左邊密碼就能使用傑?奈米發熱衣孕蘛C方法2:在進行八個頭目的過程中會遇見瓦瓦 II(VAVA MK-II),用「三向雷電」或「迴旋飛刀」擊敗他.當過完八個頭目後進入都卜勒城過了第一個頭目關後,進入第二關,在中頭目機器蚊子前換用傑洛,用傑洛擊敗它,它會與傑洛互撞自爆,X跑出來得到了傑洛光束劍,就能三段集氣使用光束劍,但以後就不使用傑洛。PS:金手指 無敵16041EB9C 0090ROCKMANX4秘技終極裝甲PC版:按住方向鍵的下方,再按下發射鈕選擇。PS版:將游標對向艾克斯,按兩下X鍵,再按六下方向鍵的左邊,最後同時按L1和R2來決定。SS版:將游標對向艾克斯,按兩下B鍵,再按六下方向鍵的左邊,最後同時按L和R來決定。黑色傑洛PC版:按住方向鍵的上方,再按下發射鈕選擇。PS版:將游標對向傑洛,按住R1鍵同時按六下方向鍵的右邊,最後再按X鍵決定。SS版:將游標對向傑洛,按住R鍵同時按六下方向鍵的右邊,最後再按B鍵決定。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PC版%26nbsp; 洛克人X4超強洛克:在選人物時在洛克的框框按下 空白鍵 洛克人會變成紫色的,去瀑布關下去之後往左走博士會給你愷甲按F會有黃金衝刺黑色傑洛:在選人物時在傑洛的框框岸上 空白鍵就好了變成黑色之後,攻擊變強速?保暖發熱衣覂雱?br>PS版適用:究極鍇甲:選人畫面時按X鈕2次,左6次,最後同時按L1與R2兩鍵選擇角色。判別成功與否,要等近遊戲才知道,如果艾克斯身體有些微變紫色就是了,接下來到取得裝甲的地方,即可取得究極鍇甲。黑傑洛:選人畫面時按著R1,然後按右6下,放開R1之後再按X鈕並選擇角色。接下來一進遊戲傑洛就會變成黑色。注:此代黑傑洛沒有任何特殊功能,純粹只是變色。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------洛克人X5黑暗裝甲(輕藍色)先選擇艾克斯,再按↑兩下,↓九下,再確定就行。黑色傑洛:先選擇傑洛,再按↓兩下,↑九下,再確定就行。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------洛克人X6首先,先停在開頭的第1個選項然後輸入以下密碼黑暗裝甲(黑色):←三下,→ 一下,然後確定就行了。(遊戲一開始就有了)黑色傑洛:L1三下,R2一下,確定後便是輸入完成。(要打敗傑洛後才有)注意:要確認是否輸入完成,可聽輸入後(還沒按確定前)有無音效。PC版%26nbsp; 洛克人X6究極鎧甲:開頭畫面輸入方向鍵--左3次,右1次 黑傑洛:開頭畫面輸入--S鍵3次 寒流,B鍵1次 輸入成功會有聲音,究極鎧甲X一開始就會裝備在身上,獵鷹鎧甲並不會消失! 黑傑洛會在進入亞空間並打倒夢魘傑洛後代替紅傑洛加入!(以上按鍵為原設定 值) 在戰鬥中,當右下角出現驚嘆號時,按F1鍵可收到艾莉雅的通信! F6,F7,F8為設定畫面深淺度,F3,F4可修改遊戲速度!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PS版X8希格馬之劍%26nbsp; L3 L3 R3 L3 L3 R3 L3 L3 R3 L3 L3 R3 1.X終極凱甲 左3右3左4右42.釋出黑傑洛%26nbsp; L1 L1 R1 R1 L1 L1 L1 L13.釋出白艾克塞爾%26nbsp; L2 L2 L2 R2 R2 R2 L2 L2 L2 R21.扮演佩雷特%26nbsp; R1 X ←%26nbsp; □ □ 2.扮演艾利雅%26nbsp; ↓ R1 ↑ L1 □ X △ ○3.按演蕾兒 □ □ → X R1PC版X8黑傑洛.究極盔甲 全破後就可得到白艾克塞爾 用艾克塞爾給露明尼最後一擊後就可得到使用領航員%26nbsp; 破關後就可使用其中一個領航員 其餘2個只要在使用他們當領航員4次就可使用BUG直昇機%26nbsp; 傑洛得到螺剎旋後使用螺剎旋接著按↑,壓住再按↓
發熱衣

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(GB)魔戒3: 王者再臨 (THE RETURN OF THE KING)-修改器
魔戒3王者?保暖A臨所有關卡顯示
http://down.gogobox.com.tw/godmoretool/ehcg 濕冷r>http://w9.loxa.edu.tw/andy24/path/infr/lord3class.rar
魔戒三 發熱衣部曲:王者再臨屬性修改器說明http://down.gogobox.com.tw/godmoretoo 發熱衣流行l/fhcg
http://w9.loxa.edu.tw/andy24/path/infr/lord3.rar

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isee you -不捨
生命的消逝~我比兩年前離開醫院時更能接受這樣的結果~我知道~讓痛苦的病人離開~對他們來說是一種解脫~但今天我今天接到這位奶奶~他的狀況又不太一樣~他癌症末期,已經全身轉移了~今天狀況變不好~所以被送入我們加護病房~看似這樣的病人~給他過多的治療對他來說是種傷害~家屬都可以接受 發熱衣挑選方式~聽說家屬與奶奶都做好心理準備要離開了~但是.............奶奶也太清楚了吧!他雖然喘~但是他的人也太清楚了吧~在加護病房裡~他居然還能回應我們~我看的出來..奶奶真的很害怕~畢竟~另外一個世界對我們來說是陌生的!但現在人在加護病房,一個陌生的環境~家人又不在身邊~又知道自己的狀況,隨時要來去另?暖暖發熱衣@個世界~我感受的道奶奶真的很害怕~他真的不舒服~但他也無能為力~看了真的很不捨~尤其意識又這麼清楚的奶奶~我不確定他是在顫抖,還是冷~我只能緊緊的握著奶奶的手~跟他說:不要擔心~我會在身邊陪著你的~不要怕~有什麼需要隨時在跟我說~這樣的狀況真的很不捨~但是~也真的是無能為力~因為奶奶太清楚了~所?吸濕發熱衣H~我想讓他至少呼吸舒服一點~所以我為大夜班準備了面罩式的呼吸器~希望如果奶奶真的累了~能幫助他呼吸~到現在我心裡還是掛著那個奶奶的狀況~但下班後必須要努力的讓自己放下醫院的一切~不然我就會與兩年前一樣~因為無法放下~而耿耿於懷~讓自己生活難受這樣子的狀況讓我想到~幾天前有位照顧很久的病人家屬 衛生衣~投書給院長~說我們因為照顧久了~變的麻木了~如果可以我也想寫一封信回應他你說我們不夠嚴謹~我們也是用很嚴謹的態度去處理面對ㄉ~你說我們變的麻木無法體會家屬的感覺~我想說:你又不是我們 你如何能這樣子說!你知道你們放錄音帶在病人耳邊的呼喊,叫病人要加油時~我們其實每天聽了都紅著眼框~也跟病人 丙烯酸酯纖維發熱衣喊加油~為什麼加護病房的小姐看起來都很活潑~有時候又過於輕鬆~其實我們在掩飾我們的悲傷與難過~所以我們會故意開個玩笑~來掩蓋當時悲傷的情境~努力讓自己的眼淚不掉下來~努力讓自己不悲傷~你不了解我們~所以~我並不怪你們~所以~我們接受你的控訴~這樣說不定能讓你們紓發一點你們的憂傷~所以~沒有關係的~ 保暖衣

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文法與寫作指南
http://www.cybertranslator.idv.tw/grammar/grammar.htm
文法與寫作指南Guide to Grammar and Writing 特種部隊除臭襪
 網路翻譯家秉持一貫服務網友的理念和精神,再度出擊,推出『文法與寫作指南』。我們將盡量以有別於坊間文法書籍和著作?除臭襪疑D材,敘述方式和觀念來引導網友進入嶄新的文法與寫作學習領域,進而掌握文法的精髓、駕馭文法的應用,同時學習與文法有關的 慢跑襪英文。然而,無可避免的,我們仍會談到行之有年的文法,而且篇幅還不少,畢竟他們是英文文法與寫作的基礎。相關的練習題或測?登山襪褌D待資料整理完畢之後也會陸續地放到本網站以服務網友。最後,我們希望網友能提供新的資料以豐富本網站,並隨時批評指正。籃球襪 r>

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長跪祭小妹
長跪祭小妹

1998年8月24日,一場特殊的追悼會在山東加祥縣后中莊舉行。死者申春玲是一位年僅16歲小姑娘,但她卻享受了這人個村最高的葬禮規格,她的三個哥哥穿上了為父母送葬才能穿上的孝衣。在靈柩前長跪不起,全村老少自發地佩帶黑紗哭著為她送行……

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抓周 (度晬) ---(0628)
抓周 (度晬) ---準備用品 米篩、書、印章、筆墨、算盤(計算機)、錢幣、雞腿、豬肉、尺、蔥、芹菜、蒜、稻草、刀劍、聽筒等。頭尾用品 帽子、上下著衣服6套(雙數)、軟皮學布鞋、助步車(手推車)、益智玩具、推車(輕便型)。作法週歲這天最重要的儀式就是選才,又稱為抓周,等於是中國式的性向測驗,祭拜後,在神壇前準備一個米篩,裡面放12-14樣物品: 書、印章、筆墨、算盤(計算機)、錢幣、雞腿、豬肉、尺、蔥、芹菜、蒜、稻草、刀劍、聽筒等,再讓嬰兒坐在米篩中央,讓他任意抓取,用以預測將來命運或會從事的行業。各種物品代表的職業:書文化界是個研究學問的讀書人筆墨藝術界能成為書畫家印章能成為政府官員能掌權算盤商人在商界發展錢幣將來會很有錢雞腿有吃的福氣將來不愁吃穿秤很會做生意的生意 除臭襪哪裡買人尺設計師蔥生性聰明蒜善於精算芹菜生性勤勞稻草從事農業工作刀劍能當軍官聽筒將來會當醫生

祈願方式:從剃髮、彌月到收涎、度晬,多樣的傳統成長禮,在在都表現了中國人喜獲麟兒的歡欣;假如你也相當欣賞日本延續自今的成年禮,並且每年都會慶祝聖誕節的話,何不開始試試咱們中國傳統文化禮俗,既可增添閤家的趣味,又可為寶寶討個好兆頭喔!收涎 (做四月日) --寶寶滿四個月的那一天,要準備牲禮、紅龜粿、酥餅等供奉神佛祖先,娘家也得和彌月時一樣送頭尾,同時親友也可隨意贈禮;最後,產婦則以湯圓、紅桃或酒宴作為答禮,此即所謂的「做四月日」在做四月日這項禮俗中,最具趣味的就是「收涎」,意思為收起寶寶的口水,為寶寶解決流口水的毛病;另外在做四月日當天,還需用紅線繫結寶寶的手腳,避免寶寶長大後做不正當的事, 除腳臭的方法而成為一個堂堂正正的人。
準備用品 牲禮、紅龜粿、酥餅。 外婆須「送頭尾」。頭尾用品 帽子(金帽徽)、鞋子、帽子、衣服、褲子。娘家也要和做滿月時一樣「送頭尾」,特別要送褲子,表示寶寶要快快開始學走路。

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與女兒的約會
女兒的約會
老丁跟太太商量後,決定對女兒進行一項計畫……
老丁牽著女兒的手,一步一步的走在紅地毯上,淚眼盈眶中,他憶起了往事。
二十六年前,咪咪出生了。她大大的眼睛,小小的嘴巴,像個小天使般,她是在老丁夫婦結婚六年後,好不容易才生下的獨生女。因此,當他看著咪咪天真綻放的笑臉,除了滿足,更有一種無可推卸的責任,他默默發誓,要當個最好的父親。轉眼間,咪咪八歲了,像一隻穿梭在花叢間的小蝴蝶。晚餐上,咪咪開始播報學校的事,比如隔壁班的小華暗戀她,她又很喜歡班上的小明啦!這讓老丁領悟到,咪咪不再是騎在他脖子上的小寶貝了!她的世界已經從家庭延?發熱衣樣式蠿儩捸A甚至將來會到更遠的地方,而自己不可能一直陪在女兒身邊。於是,老丁跟太太商量後,決定對女兒進行一項計畫。 ! 溫馨趣味的邀約他先去商店挑了一張漂亮的卡! 片,在卡片上親筆寫著﹕「親愛的咪咪小姐,這週六晚上七點,我想邀請您與我共進晚餐,希望您能接受我的邀請。~丁傑。」 「咪咪,妳願意與這位先生共進燭光晚餐嗎?」丁太太將邀請卡交給咪咪說。咪咪呆坐在沙發上,水珠般的眼睛轉啊轉地說:「當──當然──願意,爸爸要與我約會?請我吃飯?」然後她急忙打開邀請卡:「哇!真的耶!」 丁太太微笑著在女兒面前對老丁說:「先生,§

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2006 SIGGRAPH 論文集
2006 SIGGRAPH 論文集2006 SIGGRAPH 論文集ht 長統靴tp://www.cs.brown.edu/%7Etor/sig2006.html雖然是英文,但是裡面包含?除臭襪F無私的精神,把研究結果公布給全世界,裡面藏著世界CG藝術的脈動。把?發熱衣賣2萬件^文多加強,相信有天也能看得懂得!過往的論文集http://www.cs.brown.e 發熱衣賣2萬件du/%7Etor/sig2005.htmliLe8%26!http://www.cs.brown.edu/%7Etor/sig20 電暖器04.html%26lt;qe."Vhttp://www.cs.brown.edu/%7Etor/sig2003.htmlJv
奈米發熱衣 >

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小猴子小豬
小猴子小豬
8/19妹妹已經快兩個月囉~媽咪說 發熱衣推薦妹妹的表情超多的....哈
這次學小猴子的動作......看
?發熱內衣}也要回工作崗位上班,沒辦法24h的照顧妹妹

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明天要考4科耶!
明天要考4科耶!
分別是化學.國文.軍訓.工業安全.
但我卻不知道要從哪一科:
*化學:

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(補)高中同學會
今天是我們班的第一次同學會.
剛開始早上天氣還蠻蠻好的.
沒想到突然開始下雨摟(有點擔心).
不過還好要去的時候只剩下毛毛雨了.

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一個不錯的論壇
這個論壇裡有各式各樣的文章、軟體、影片(有新片)…等,都是免費的哦!
有興趣的人可以去看看哦!昨天無聊就去下載新片看,
誰叫奇摩要停機,害我無聊到去下載新片來看 除臭襪哪裡買
不能跟你(妳)們這些格友請安,還真不習慣。這個網站裡面有很多您想要的知識和答案。頂客論壇,最用心的資訊論壇http://www.dk101.com/Discuz/register.php?fromuid=36138資料很豐富的而且 臭腳丫又是免費網站,速度快,又沒有廣告的好論壇。您可上去找看看相關的答案,一定會有很多的收穫喔!!網頁教學,檔案下載,電腦秘笈,遊戲專區,影音廣場,星座占卜,生活智庫,精選文摘,旅遊休閒,電腦資訊, 除臭襪免費教學,網頁遊戲,網路文學,生活日記,心理測試,理財投資,醫療健康,在線音樂,精彩桌布,語法研究,資源分享,室內設計,跳蚤市場,烹飪料理,寵物交流,生活小常識,手機資訊,麻辣話題,NBA籃球,中華職棒 會呼吸的襪子,足球世界,汽車機車,狂熱摔角,舞動人生,體育專欄,社會萬象,工作交流,兩岸交流,電腦資訊,資源分享,H-Game,卡通,成人動畫,AV影片,長片,短片,A片,成人文學,線上遊戲,天堂II I ,仙境傳說,魔獸世界,?除腳臭]力寶貝,天下無雙,熱血江湖,武士傳奇,大航海時代,信長之野望,明星三缺一,暗黑破壞,金庸群俠傳,免費外掛,開放版主申請!

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  • Jan 31 Thu 2013 15:26
  • 吵架

吵架
今天我跟我那口子吵架了,吵的是以前的事,
很煩很魯吧!上一年我還因為吵的很利害而離家出走呢!
看不出來我也會離家出走吧!雖然我很神經大條,
但我還是有我的脾氣的,只要不要踩到界限裡我都是ok的,

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  • Jan 31 Thu 2013 15:19
  • 誓言

誓言
誓言 一朵受了傷的玫瑰
雪%26nbsp; 躺在雪地裡釋放它的美
你堅持這一次我得要吃點苦%26nbsp; 你說我太自私逼著你不誠實
你說誓言只是偽裝聖潔的謊言

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兄妹間贈財產 課贈與稅
依遺產及贈與稅法第5條第6款規定,二親等以內親屬間財產之買賣,以?女生怎麼告白婸P論,依法課徵贈與稅。
但能提出已支付價款之確實證明,且該已支付之價款非由出賣人貸與?女人怎麼追帤ㄗ挩嶉O向他人借得者,不在此限。
例如,兄妹間買賣土地,如支付價款與公告現值或評定標?女人怎麼追男人顳甈蛪瞴A且能提出已支付價款之確實證明(包括買賣契約書、付款資金流程),經稽徵機關查核?美女交友搮磢怴A得免課徵贈與稅。反之,若未能提示支付價款之確實證明者,仍依法視同贈與課徵贈與稅。< 徵男友 br>

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彩金分離課稅 沒報稅問題
依各類所得扣繳率標準規定,公益彩券中獎獎金,?除臭襪C聯獎額不超過2,000元者,免予扣繳;每聯獎額超過2,000元者,應按給付金額扣?慢跑襪?0%。
如經銷商自行就中獎獎金超過2,000元獎項代兌獎,並以自身名義為中?登山襪H向台北銀行領取獎金,則會發生扣繳義務人(中國信託商業銀行)以經銷商為?籃球襪兮H開立扣繳憑單問題。
但因公益彩券中獎獎金採分離課稅,不併計經銷商?自行車襪珣o總額課稅,所以以經銷商為中獎人開立中獎獎金扣繳憑單並無申報課稅問題。< 高爾夫襪 br>

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SARS防疫系統踏出成功第一步 台北醫學大學附設醫院
RFID在醫療產業運用範圍相當廣泛,包括:病患識別、病床管理、手術房管理、育嬰房管理、藥品物流管理、血袋管理、病歷管理、廢棄物品追蹤、緊急救護追蹤、居家及社區照護監測、院內感染控制等。台北醫學大學附設醫院以「SARS醫院防疫隔離追縱系統」踏出成功的第一步,未來將持續借重RFID,深耕病人安全、提升照護效率、優化醫院管理。
「醫生,你手術可能開錯邊了!」 「護士!妳可能打錯針了!」 「藥師!你可能給錯藥了!」……。 因醫療疏失而導致醫病之間醫療糾紛的案例時有所聞。根據美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)調查數據,美國每年約有9萬8千人死於醫療疏失,使得病人安全的議題備受重視。此外,因處方、藥品配送和服藥、手術等方面的錯誤,導致種種醫療事故,所產生的誤工時間和法律訴訟,造成龐大的社會成本。如何提升病人安全、降低醫療錯誤,成為年來各國醫療體系改革的重點之一。JCAHO為促進病人安全的具體改進,於每年7月提出年度國家病人安全目標,其2006年所提出的第一項目標即是提升病人辨識的正確性,JCAHO提出:無論是給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查及其他治療或執行照護時,應使用至少兩種辨識病人身份的方法(不含病人的房號或床號);在執行任何侵入性的處置之前,必須對病人、處置、部位做最後的確認,並做成適當的書面記錄,這些確認的程序需透過主動溝通的技巧達成。 又如第四項目標為消除手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤。JCAHO提出:需建立並進行手術前確認流程(可使用查核表等工具),以確保病歷記錄、影像資訊等文件資料準備齊全;建立手術部位標記的程序,且需包含讓病人參與共同確認的流程。 在國內,醫學界也陸續提出多措施與計畫,期望能給予民眾更好、更安全的就醫環境。行政院衛生署亦在2003年初成立了「病人安全委員會」,委託醫院評鑑暨醫療品質策進會,訂定相關的病人安全工作目標及執行策略,在各項執行策略中,提升用藥安全、提升病人辨識、提升手術正確性及落實醫療機感 發熱衣太貴染控制項目均名列前茅。 SARS醫院防疫隔離追縱系統 面對醫療疏失的產生,台北醫學大學附設醫院醫療資訊副院長劉立表示,這是不能逃避的問題,必須進行根本原因分析,可能是系統化的錯誤,也可能是因流程不良,其中人為因素占很大的比例,如:病人辨識錯誤、藥品辨識錯誤等,而無線射頻識別(Radio Frequency Identification, RFID)技術最主要的精髓就在於辨識,因此,對於提升病人安全、降低醫療錯誤,RFID可以發揮重大的功效。 劉立解釋,無線射頻識別是一種非接觸性自動識別系統,進行識別時不需人工介入,可以大幅減少錯誤發生的機會。RFID的架構是由電子標籤(Tag)、讀取機(Reader)及天線(Antenna)三部分組成的非接觸式自動辨別技術。運作的原理是讀取機通過天線送出一定頻率的射頻信號,當標籤進入磁場時產生感應電流,發送出自身編碼等資訊,經由讀取機讀取並解碼後送至電腦主機進行相關處理。 台北醫學大學附設醫院踏出RFID於醫療領域運用的第一步,是在急性嚴重呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)衝擊台灣之際。當年因SARS爆發院內感染導致和平醫院封院的歷歷往事,令人至今仍心有餘悸。2003年,經濟部特別針對SARS資訊應用有關的領域,例如:虛擬辦公室、社區健康服務電子化、醫療物資服務樞紐等,鼓勵業者進行申請專案型計畫。在經濟部SARS示範性資訊應用計畫中,包括台北醫學大學附設醫院在內的數家醫療院所通過評選,獲得經費資助,運用無線射頻技術(RFID)開發醫院抗煞防疫系統。 台北醫學大學附設醫院於是結合資策會、凌昂資訊與台大電機教授共同合作,運用無線射頻技術建構「SARS醫院防疫隔離追縱系統」。此一系統包含:醫院感染管制、廢棄物管制、院內分區隔離以及社區隔離四個範疇,由於此專案的順利完成,為RFID在醫療領域的運用踏出成功的第一步,亦是亞洲區率先完成全院性RFID佈建應用醫院,並得到經濟部給予特優的肯定。 劉立表示,RFID應用在SARS防疫的兩個重點,包括人員的定位及溫度監控,透過RFID,可以確認患者的所在地及身份,隨時偵測體溫,了解誰與誰在什麼時間有過近距離接觸,透過系統可以查知接觸?發熱衣商機v,由於具有主動偵測功能,隨時通報狀情況,可以在不必接觸之下進行嚴密的行徑追蹤。 另一方面,在廢棄物處理上,透過RFID可以確定廢棄物的傳送路徑以及過程中是否曾經被打開,所到之處廢棄物及處理狀況都會一一被記錄下來,有效提升感染控制率。 在「SARS醫院防疫隔離追縱系統」系統的過程中,由於RFID系統導入變更了原有的作業流程與使用習慣,這個部分需要花很多的時間來溝通與協調,同時要教育及帶動醫護人員的配合,這也要耗費許多的心力。「此外,在空間配置上,由於醫院有很多精密的儀器設備,RFID是透過微量的電磁波進行無線傳輸,在其穿透率、覆蓋率、功率、頻段的設計上,要非常仔細地考量,進行實際上的調整,不能影響原有設備的準確度,更要避免原有的機器設備對RFID產生『蓋台』的影響。」台北醫學大學附設醫院總務主任肇恆泰娓娓道出建置過程的甘苦。參與標準制定建置共通平台劉立指出,RFID於醫療領域的運用,一開始是從醫院防疫系統做起,目前則加速將RFID技術運用到病人安全的課題上,目前台北醫學大學附設醫院、萬芳醫院、高雄醫學大學附設醫院以及台灣醫院協會共同向經濟部示範性應用辦公室提出「醫療產業RFID應用規劃案」,規劃在管制藥品流通、血袋管理、緊急醫療與社區長照護等四項醫療健康產業價值鏈的應用,透過RFID共通平台的建構與整合,深耕病人安全、提升照護效率、優化醫院管理,提供國人更優質的醫療服務環境。 「由於目前RFID相關標準未有一致性規範,如果醫療院所各自發展不同的標準,將導致未來在系統間與醫療作業流程資訊互通與合作產生困難,因此RFID標準制定及資料訊息交換協定,成為當務之急。」劉立說道,因此幾家醫療院所及台灣醫院協會共同合作,協助訂定標準,並規劃建立RFID Healthcare共通平台。 以台北醫學大學附設醫院負責的RFID在醫療血庫作業導入規劃為例,擬利用該院以建置的RFID系統於血袋管理上,如果成效良好,將可以推廣到全國,讓全國的醫療院所的血袋資料庫能夠互通,不僅能夠減少輸血的錯誤,更能透過血袋的互相調度,減少血荒的發生。 劉立指出,根據國外統計資料顯示,輸血疏失的機率是感?發熱衣代言人VHIV或HCV的1百倍,主要原因是人為不當的身份確認機制,運用RFID可以達到以下目標:追蹤血袋流向並提高血袋調度的透明度;增加原有辨識技術涵蓋資訊,包含血袋存放時間、位置、數量、血型、溫度、使用時效等;提升血液在領用及施用的正確性與安全性,減少人員作業疏忽造成醫療錯誤;減少血液在血庫存量、使用量、盤點等管理上所需的人力;藉由血袋溫度持續性的監控,及時得知血袋在運送過程中溫度的變化情形,提升血袋的品質;透過共通資訊交換機制,使醫院間即時互相調撥血液,妥善運用珍貴資源。一旦發現輸血感染個案,透過共通資訊交換機制,立即檢索血液去處,阻止受感染血液的輸用。 隱私權與病人安全的兩難 除了上述所提及,RFID在醫療產業中其可運用範圍相當廣泛,各醫療院所皆逐步建置中,包括:病患識別、病床管理、手術房管理、育嬰房管理、藥品物流管理、血袋管理、病歷管理、貴重儀器追蹤、廢棄物品追蹤、緊急救護追蹤、居家及社區照護監測、院內感染控制等。 舉例來說,應用在急診室,急診部門需要迅速確定傷者的詳細資料,包括姓名、年齡、血型、親屬姓名、緊急聯繫電話、過去醫療紀錄等,透過RFID 系統可以對所有病人進行快速身分確認,完成入院登記並進行急救,除可加快緊急處理速度,更能避免亂中有錯。 此外,運用在手術房管理,劉立舉例道,「如果同一個時間有兩個急診刀,在跳台的時候,因病患辨識錯誤,導致開錯部位,並非不可能。如果將RFID運用到手術房的管理上,醫師身上佩帶RFID接收器,藉由自動辨識功能,一旦病患推錯房或醫師走錯開刀房,系統就自動警示,可以有效避免醫療糾紛的發生,將RFID運用在手術品質管理和流程管理上,可以達到自動、即時的手術病患、醫護人員及手術階段的資料核對、時間記錄。」 又如:運用於遠距醫療,患者戴上腕式的電子標籤,配合醫院建置的監測系統以及網際網路,醫師就透過系統遙測病人的情況,進行初步診斷或術後痊癒情形的監控。在安養院也可以透過同樣的裝置,老人家戴著腕式電子標籤,可以隨時偵測溫度、心跳、血壓等變化,掌握其健康狀況。RFID在醫療領域的應用已是必然趨勢,但隨著?發熱衣穿搭野峇曌s,關於隱私的問題也浮上檯面。劉立表示,「隱私權是RFID於醫療領域發展一個相當爭議的課題,不過,隱私與安全有時是對立的,彼此之間不能同時存在,例如:獨處權(Solitude)VS.醫療措施(Treatment);匿名權(anonymity)VS.辨識 (Identification);私密權(Intimacy )VS.監視照護 (Monitor);保留權(Reserve)VS.醫療措施 (Diagnosis)。因此,必定要病患溝通,如果顧及隱私可能會影響到安全與照護,以道德勸說讓病患願意披露隱私以換得安全,基本上,一定要尊重病患的隱私與意願,不過,若是國家的法定傳染病,就不能再顧忌所謂的隱私權,一定要配合相關的法令進行處置。」 展望台北醫學大學附設醫院未來於RFID的運用與發展,劉立表示,將會循序漸進,一步步擴展運用範疇,包括:醫院內部的物流及倉儲管理、人員管理、門禁、教育訓練、內部管理都可能納入其中;在病人安全上,RFID也會逐步運用在病人辨識、用藥安全及環境的監測的監控上。價值鏈上中下游共同合作 在醫療品質不斷地被要求提升及健保制度給付制度的修正之下,造成醫院經營愈來愈艱辛,「因此,管理就變得很重要,善用資訊科技提升醫療品質及營運效率,是很好的選擇。」劉立說道,近年來他致力於增進資訊科技在醫學領域上的應用,除RFID在醫療領域的應用之外,亦參與經濟部技術處委託財團法人資策會創新應用研究中心承辦之「創新資訊應用研究計畫」,發掘在醫療健康領域中各項資訊應用新興議題,例如:建置數位化健康照護平台,結合醫療機構、資訊廠商、飲食資訊及健身中心等單位,提供民眾更主動、更及時、更完整之健康照護服務,以及其他多項研究計畫如:「以病人為中心之臨床資訊系統」、「病人安全資訊系統」、「實證醫學與臨床經驗的知識管理系統」、「跨領域PKI為基礎之社區健康自主管理代理人系統」、「數位化放射影像系統」及「醫學超媒體資料庫系統」等系統,努力催生全面電子化的e療體系。
儘管目前RFID價格尚未普及,但攸關人命的醫療產業,確實是RFID系統可以一展身手的領域。「在成本的考量上,結合供應鏈上、中、下游一起合作,共同規劃建置,效益就會出來。」
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