白血病治療
白血病治療
導讀:白血病又稱“血癌”,是造血係統的惡性增殖性疾病,該病居年輕人惡性疾病中的首位,是嚴重威脅兒童健康的疾病之一。白血病是全身性腫瘤,以化療為主,根據白血病細胞不成熟的程度和白血病的自然病程,分為急性和慢性兩大類。研究表明,高輻射環境下、接觸化學原料、濫用藥物等是引發白血病的因素。因此,遠離誘因是防治的最佳手段。隨著分子生物學、生物遺傳學的進展,新療法、新藥物以及中藥的使用,使白血病預後得到極大的改觀。一、 基本治療方案在治療白血病中要貫徹3個相結合,即:點祛邪與扶正相結合:白血病常表現有邪實正虛之象,邪主要指毒和瘀,所以祛邪不外解毒、化瘀;虛象主要為氣虛、血虛、陰虛、陽虛,應根據不同的臨床表現,給予相應的補益。祛邪與扶正,兩者應結合進行,但在病程的各階段,應有所偏重,如早期病人,虛象不著,可以祛邪為主,佐以扶正,晚期病人,虛象較重,須扶正為主,佐以祛邪。點辨證與辨病相結合。點中西醫有機結合。二、中醫治療(一)辨證分型治療辨證論治白血病,主要有4個途徑:點解毒抗癌:根據本病的病因為邪毒,性質屬惡性腫瘤的認識,可有選擇性地使用解毒抗癌的中草藥。點活血化瘀:瘀血是本病的主要病理變化,也有瘀血的臨床表現,故應進行活血化瘀治療。與解毒抗癌結合,主要用於誘導緩解。點益氣補血:氣血兩虛是本病的常見症狀,故須益氣補血。點滋陰助陽:陰虛或陽虛,亦為本病的常見症狀,故宜滋陰助陽。以上四法,根據病程的階段和症狀表現的不同,按病辨證用藥,既可聯合使用,也可單獨使用。攻邪常以解毒抗癌、活血化瘀為主,扶正常以益氣補血、滋陰助陽為主,此四者是治療本病的主要法則,其他多是因兼症而用藥。 白血病在治療上要注意邪與正的消長,辨病與辨證的結合。早期病人虛象不顯,應以祛邪為主,佐以扶正;緩解期病人虛象明顯,應以扶正為主,祛邪為輔;惡化期病人邪實正虛,宜祛邪扶正並重。祛邪用活血化瘀法和清熱解毒法。活血化瘀法用於有瘀血表現者,可與清熱解毒(抗癌)藥物結合使用,常用中藥有紅花、桃仁、當歸、丹參、赤芍、川芎、雞血藤、沒藥、乳香、衛矛、三棱、莪術等。清熱解毒常用於誘導緩解期,常用中藥有山慈菇、半邊蓮、山豆根、黃藥子、半枝蓮、白花蛇舌草、三尖杉、莪術、青黛、墓頭回、龍葵、野百合鹼、喜樹鹼、重樓、蜈蚣、黃芩、黃連、砒石、金銀花、連翹、地丁、紫草、丹皮、忍冬藤等。扶正是指補氣養血,調理陰陽等,常用於鞏固或維持緩解階段,補氣藥可用人參、黨參、白術、黃精、甘草、黃 等;補血藥可用當歸、丹參、阿膠、地黃、紫河車等;補陽主要是補脾腎之陽,常用中藥有補骨脂、巴戟天、菟絲子、淫羊藿、仙茅、附子、肉桂、幹姜等;補陰主要是補肝腎之陰,常用中藥有玄參、地黃、枸杞子、山萸肉、首烏、天冬、麥冬、女貞子、鱉甲、龜甲、旱蓮草、桑椹子等。 至於辨病與辨證結合,辨病是反映有針對性地選用一些目前比較肯定的有抗癌作用的中草藥,證是指根據病情之臨床表現,按理法方藥進行辨證施治。臨床上比較常見的證型如下。1.肝火痰熱型證候:肝脾和淋巴結腫大,發熱不為汗解,出血不重,頭痛頭昏,胸骨叩痛,骨節疼痛,口苦咽痛,小便溲赤,大便秘結,起病急驟,舌紅,苔黃厚或黃膩,脈弦滑數。治法:清肝泄火,化痰散結。方藥:當歸龍薈丸加減。藥用當歸、蘆薈各6g,夏枯草、昆布、海藻各20g,制半夏、川貝母、黃連、黃芩、龍膽草、青黛、紫草各10g,半枝蓮、白花蛇舌草各30g,三七粉8g(衝服)。2.毒熱熾盛型證候:起病急驟,壯熱口渴,渴喜冷飲,發熱不為汗解,鼻口衄血,尿血,便血,皮下瘀血,胸骨叩痛,咽喉腫痛,口舌糜爛,小便溲赤,大便幹結,舌張苔黃,脈洪大、弦滑而數。治法:清熱解毒,清營涼血。方藥:犀角地黃湯、清營湯、清瘟敗毒飲化裁。藥用水牛用30~50g,生地、玄參、麥冬各10g,生石膏40g,丹皮、桅子、黃連各9g,金銀花、連翹、白花蛇舌草、青黛、半枝蓮各30g,丹參15g。3.瘀血停滯型證候:周身骨痛,肝脾腫大,胸腹脹痛,皮下瘀斑,鼻口衄血,尿血便血,舌質紫黯,邊尖可有瘀斑,舌苔黃膩或白膩,脈弦數。 治法:活血通絡,化瘀消斑。方藥:桃紅四物湯加味。藥用:桃仁、紅花各9g,沒藥、乳香、三棱、莪術、血蝎各6g,當歸、赤芍、生地、川芎、丹參、香附、雞血藤各10g。4.瘀血結聚型證候:肝脾腫大尤以脾大為著,伴有胸脅痞悶或痛不可耐,面色晦黯無澤,肌膚瘀斑,時有黑便,舌體色紫或有瘀斑,脈澀或弦數。治法:活血破瘀,消積散結。方藥:膈下逐瘀湯加減。藥用:紅花、當歸、桃仁、五靈脂、千金子、川芎、三棱、元胡、莪術、赤芍各10g,牡蠣30g,鱉甲、雞血藤、青黛、丹參各12g。另外,氣血雙虛者加黨參、黃 、白術、熟地;飲食不佳者,加草果、砂仁、雞內金。 5.陰虛血熱型證候:低熱不退或午後潮熱,五心煩熱,頰部潮紅,遺精盜汗,耳鳴眩暈,心悸氣短,消瘦乏力,腰膝酸軟,鼻齒衄血,肌膚發斑,舌紅少苔或無苔,脈細數或虛大。治法:養陰清熱,涼血止血。方藥:玉女煎、青蒿鱉甲湯化裁。藥用:生石膏15g,知母、生地、銀紫胡、丹皮、胡黃連、白芍、地骨皮、太子參、石斛、玄參各10g,青蒿、鱉甲各12g。另外,合並感染者加金銀花、大青葉、板藍根、連翹;盜汗不止者加浮小麥、 龍牡;出血者加側柏炭、龜甲膠、阿膠、三七、白及;脾大者加三棱、桃仁、莪術、紅花、牡蠣、龜甲;便秘者加瓜蔞仁或番瀉葉代茶飲;淋巴結腫大者加夏枯草、昆布、海藻、半夏、海蛤殼。6.氣血雙虛證候:面色萎黃,氣弱懶言,心悸氣短,動則成甚,四末不溫,常自出汗,唇舌色淡,舌體胖大、周邊有齒痕,舌苔薄白,脈沉弱或細數。治法:補氣養血,益氣健脾。方藥:八珍湯加味。藥用:人參、當歸、熟地、白術、白芍、茯苓、黃 、菟絲子各10g,補骨脂、仙靈脾、首烏、黃精各12g。另外,自汗不止者加浮小麥、五味子、 龍牡;腹瀉不止者加訶子、山藥、赤石脂。7.脾腎陽虛證候:面色蒼白,畏寒肢冷,氣弱懶言,少食納呆,脘腹脹滿,大便溏薄,舌淡苔白,脈沉弱無力。治法:溫陽補腎,健脾益氣方藥:四君子湯、右歸飲化裁。藥用:人參、茯苓、白術、黃 、山萸肉、熟地各10g,山藥、枸杞子各15g,仙茅、丹參、首烏、巴戟天各12g。8.肝腎陰虛證候:腰膝酸軟,耳鳴目眩,五心煩熱,脅下隱痛,潮熱盜汗,出血不甚,舌淡紅無津少苔,脈細數。治法:滋陰補肝。方藥:六味地黃丸、一貫煎化裁。藥用:生地、熟地、丹皮、沙參、麥冬、山萸肉、當歸、丹參、白芍、首烏、玄參、五味子各10g,旱蓮草、女貞子各15g。總之,急性白血病多見毒熱熾盛、瘀血停滯、肝火痰熱等證型;慢性白血病多見陰虛血熱、氣血雙虛、瘀血結聚等證型;慢性白血病發病時也可表現為毒熱熾盛或肝火痰熱;而急性和慢性白血病中者均可見到肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血雙虛等。 白血病常發生感染、出血、發熱、貧血、口腔潰瘍、腦膜白血病以及化療引起的骨髓抑制或消化反應等,正確處理這些並發症對於治療本病也很重要。(二)對白血病發熱的治療發熱以急性白血病患者為多見,其原因主要有外感(感染)、邪毒內發及陰虛3種。治法分述如下。1.感染發熱起病時多惡寒,或有寒戰,身熱,熱度較高,有感染部位的局部症狀,可找到感染灶。治療原則為:在表者宜解;在氣化者宜清;在營分、血分者宜清、宜涼。由於本病正氣多虛,故宜扶正。在辨證論治的基礎上常可選加清熱解毒藥,如金銀花、連翹、黃柏、黃連、黃芩、板藍根、蒲公英、紫花地丁、桅子、蚤休等。不同感染部位的發熱,用藥亦不相同,如:感冒發熱,偏熱者用銀翹、桑菊飲加減,偏寒者用荊防解表湯加減。咽部感染發熱,可用普濟消毒飲;用板藍根及蒲公英各30g,煎湯含瀨;局部吹冰硼散或服六神 皮膚炎丸;另外可用中藥黃芩、玄參、金果欖、牛蒡子、山豆根、蚤休、馬勃、生甘草、桔梗。腸道感染發熱,可用葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、香連丸加減,常用中藥為黃芩、黃連、白頭翁、廣木香、馬齒莧、檳榔等。 泌尿係感染發熱,可用八正散、萆解分清飲加減,常用中藥為知母、桅子、黃柏、瞿麥、扁豆、車前子、滑石等。肺部感染發熱,可用麻杏石甘湯、千金葦莖湯加減,常用中藥為魚腥草、黃芩、葦莖、石膏、止咳化痰藥。軟組織感染發熱,可用黃連解毒湯、五味消毒飲加減;局部外敷如意金黃膏,或化毒散加鮮蘆薈汁。肛門處感染,用九華膏外涂,常用中藥為紫黃地丁、金銀花、蒲公英、連翹、黃芩、黃連、黃柏、敗醬草、桅子、丹皮、赤芍等。感染導致敗毒症,可用清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等,並須注意益氣扶正。 2.陰虛發熱表現為低熱,手腳心熱,午後不甚,盜汗,貧血,口渴思飲,大便幹,或有舌質、舌尖紅,脈細數。治宜滋陰清熱,方劑用清骨散、青蒿鱉甲湯加減,藥用當歸、女貞子、生地、熟地、青蒿、銀柴胡、地骨皮、鱉甲等。3.邪毒內發主要是指白血病本身引起的發熱。其發熱是在白血病惡化時出現,骨痛及胸骨壓痛明顯,不能發現感染灶。治宜清熱解毒化瘀,常用中藥為金銀花、板藍根、石膏、連翹、知母、山豆根、白花蛇舌草、蚤休、紅花、桃仁、半枝蓮、赤芍等。(三)對白血病出血的治療白血病出血的原因有3種:血熱、氣虛、及瘀血。其中以血熱者引起者為最多,但三者可同時存在。治療時對不同原因引起的出血治療原則相同:出血宜止血,出血多者止血後宜益氣、補血、滋陰,作善後調理;血與氣有密切關係,止血時須兼顧氣,以免氣虛血脫,繼而死亡;上部出血宜引血下行,可加牛膝、赭石、降香等;下部出血宜升提固澀,或加升麻、 龍牡、柴胡。中醫治療出血既要根據病因用藥,又是要視其出血部位的不同合參用藥。1.根據出血病因用藥(1)血熱引起的出血:血熱出血多數為上部出血。出血多暴起,出血或多或少,血色鮮紅,身有熱象,實熱者多見高熱、苔黃,虛熱者多見低熱,或只有手肢心熱而體溫不高,舌質紅。共同治則宜清熱涼血止血,通過方用犀角地黃湯合止血藥,屬實熱者加清熱解毒之品,屬虛熱者則加滋陰清虛之品,藥物多用生地、茜草、丹皮、桅子、白茅根、赤芍、藕節、水牛角。 (2)氣虛引起的出血:氣虛出血多數為下部出血。出血多漸起,出血量一般較多,血色淡紅,常伴有乏力、氣短、多汗、脈弱等氣虛症狀。治宜補氣攝血,方用歸脾湯、參術苓草湯等合止血藥,藥物一般用黃 、人參、黨參、山藥、甘草、白術、大棗、黃精等藥,另外加用止血藥。(3)瘀血引起的出血;瘀血引起的出血多表現為彌散性血管內凝血。出血漸起或驟起,出血範圍廣泛,血色紫黯,皮膚有紫黑斑,或溶合成片,胸骨壓痛及骨痛明顯,肝脾腫大,舌質紫黯。治宜化瘀止血,方劑可用失笑散、桃紅四物湯加止血藥,常用中藥為五靈脂、蒲黃、益母草、桃仁、丹參、紅花、當歸、川芎、旱蓮草、三七、赤芍、茜草等。 2.病因與出血部位合參用藥(1)皮膚紫癜:血熱妄行者宜清熱涼血止血,用犀角地黃湯合十灰散加減;氣不攝血者,宜補氣攝血,用歸脾湯加減;陰虛火旺者,宜滋陰降火,用茜草根加減。簡單處方可用:仙鶴草30g,白茅根30g,紅棗60g,水煎服。(2)鼻衄;肝火引起者,宜清熱涼血,用玉女煎加減;肺熱引起者,宜泄肺清熱,用桑菊飲加丹皮、茅根。也可用黑山梔粉鼻塞,出血多者用填塞法止血。(3)吐血:胃中積熱者,宜清胃泄火,合以止血,用瀉心湯加十灰散;肝火犯胃者,實火宜泄火清胃,用丹梔逍遙散加減;虛火者宜養陰清胃,用玉女煎加減。簡易方可用白及、三七研末調服,也可用紫珠草60g水煎服。(4)齒衄:陽明熱盛者,宜清胃泄火,用加味清胃散;陰虛火旺者,宜滋陰降火,用茜銀散加減,也可用簡易方:五倍子或地骨皮30g,煎水300ml,含漱。(5)咳血:陰虛火旺者,宜滋陰清火,用沙參麥冬湯合茜根散加減;風熱傷肺者,宜清金潤肺,涼血止血,用桑杏湯加減。簡易方可用卷柏60g,水煎服;也可用白及研細末,每次6g,日服2次。(6)尿血:陰虛火旺者,宜滋陰清火,用知柏地黃湯加減;心火亢盛者,宜清心泄火、涼血止血,用小薊飲子或導赤散加黑山梔、瞿麥、琥珀等;脾腎兩虧者,宜健脾益氣、補腎固澀,用補中益氣湯、無比山藥丸加減。簡易方可用白茅根60g、大小薊各30g,煎湯服。(7)便血:氣不攝血者,宜補氣攝血,用歸脾湯加減;溼熱傷絡者,宜清熱化溼,用赤小豆當歸散合地榆散加減;或用槐角丸。簡易方可用臭椿根皮30g、烏梅9g煎湯服。(8)月經過多:氣不攝血者,宜補氣攝血,兼以止血,用歸脾湯或補中益氣湯加阿膠、仙鶴草、 龍牡、旱蓮草等;血熱妄行者,宜清熱涼血,用犀角地黃湯加減。簡易方用血餘炭或棕櫚炭12~15g,研末分3次衝服;或用貫眾炭30g、海螵蛸12g,其研細末,每服3g,日服3次。 (四)對骨髓抑制的治療白血病患者經過化療後,有的可出現骨髓抑制。中醫根據%26quot;腎主骨、生髓%26quot;的理論從補腎入手,治療以補腎陰為主兼補腎陽。詳細治療請參閱有關第七章第四節。(五)對口腔潰瘍的治療口腔潰瘍有陰虛火旺引起者,宜滋陰降火,藥用生地、玄參、麥冬、石膏、知母、牛膝、梔子等;因心火上實者,用導赤散;因胃火上衝者,用清胃加減。局部可涂錫類散,化腐生肌定痛散、養陰生肌散等,並用五倍子、黃精、黃芩、板藍根煎湯含漱。(六)對腦膜白血病的治療白血病患者出現有頭痛、頭暈、惡心、口眼窩斜、頸項強直,甚者有昏迷抽搐,皆為腦膜白血病症狀的表現。主要是由於邪毒泛濫所致,邪引動肝陽,化風風動;邪入劂陰,引起經脈阻滯,氣血不通;或肝木克土胃失和降,因而出現上述者諸症。治宜解毒化瘀,平肝熄風,和胃止吐。藥用白花蛇舌草、山豆根、生石決明、半枝蓮、當歸、川芎、赤白芍、鉤藤、陳皮、半夏、地龍、鬱金、菖蒲、丹參等。抽搐者用止痙散(全蝎、蜈蚣),昏迷者用安宮牛黃丸之類。(七)睪丸白血病的防治治療睪丸白血病應以活血化瘀、軟堅散結為大法。方用桃紅四物湯、鱉甲煎丸、五海丸、小金丸加減,藥用當歸、生地、桃仁泥、川芎、山甲珠、海藻、海浮石、海螵蛸各10g,赤芍、玄參、鱉甲各15g,海蛤殼、生牡蠣(先煎)、丹參各30g,紅花、浙貝母各6g。(八)專方驗方另外,治療白血病的一些良方分別作一介紹如下: 1."癌靈1號%26quot; 是由張亭棟挖掘民間抗癌驗方,經過實驗研究制成的%26quot;癌靈1號%26quot;注射液,主要用於治療急性早幼粒細胞白血病患者,緩解率可達68.1%,5年存活率達50%,明顯優於目前國際上急性粒細胞白血病的長期存活率(30%~40%),10年存率佔18.8%,15年存活率佔9.4%,最長存活時間為17年。所有存活者均健在,並可以從事不同程度的體力及腦力勞動。%26quot;癌靈1號%26quot;由紅 (三氧化二砷,每毫升含1mg)與輕粉(氯化低汞,每毫升含0.01mg)組成。或供肌內注射,每天6~10ml,或將10ml加入10%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注,每日1次,4周為一療程。間隔1~2周進行下一療程。一般經過1個療程後即可生效,如顯著療效再更換其他方法。若產生效果,其血象變化時,首先是血小板回升,繼而細胞及血紅蛋白回升,然後粒係統先發生質變而後量變,即過高者可下降,過低者可上升。本劑特點之一是對癌細胞和正常細胞之間有選擇性,有的病人連用半年之久沒發現對骨髓或正常細胞產生不良影響;其二,該劑通過測定證明可通過血腦屏障,因而在長期存活的病例中無1例合並腦膜白血病; 其三,無消化道不良反應,更無脫發或致全身衰竭等副作用。2.抗白丹 抗白丹是鄭金福等人以雄黃為主,配伍巴豆、生川烏、鬱金、乳香、朱砂、檳榔、大棗而制成。主要用於治療急性白血病患者,特別是對急性非淋巴細胞白血病患者效果更好。成人?發熱衣C天4~8丸,小兒每天1~4丸,連服3~5天,休息1天。3.復方丹參注射液 此藥主要是配合化療治部復發性難治性白血病,可取得滿意效果。方法是用復方丹參注射液(每毫升相當於丹參、降香生藥各1g)20ml,加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注,每日1次,化療前一日開始應用,至化療結束。(九)食物調養除應用中醫藥外,白血病患者的食療亦非常重要。不管食療、藥療都應本著急則治標、緩則治本的原則,有時需標本同治的原則。下面對不同證型的食療分別予以介紹。 1.熱毒熾盛、血熱妄行者,表現為發熱頭痛,口渴煩燥,出血發斑,舌紅脈大。可用青黛散:青黛粉裝膠囊,每日10粒,以二鮮飲或蜜糖銀花露送服。青黛鹹寒,除清熱解毒涼血止血外,現代藥理學研究證明,能促使細胞成熟,縮短成熟時間,使骨髓得到緩解。二鮮飲可以涼血止血,金銀花能解熱毒。此方寒涼,不宜久服。2.氣血虧虛者,表現為蒼白乏力,頭昏耳鳴,虛煩潮熱,自汗,衄血或出斑,脈象細數。可用馬齒莧60g,阿膠10g。將馬齒莧煎汁去渣,阿膠烊化後兌入。每次服20ml,每日服2~3次。馬齒莧酸寒,涼血解毒,清熱利溼;阿膠滋陰補血。此方適用於急性、慢性白血病,有腸道感染、低熱、貧血患者。虛寒滑瀉者不宜用。 三、化學治療由於白血病是一種全身性疾病,而不像實體瘤那樣相對局限於身體的某一部位,手術和放射治療有一定局限性,因而,以聯合化療為主的綜合治療便成為治療白血病的主要方法。(一)急性白血病化療白血病細胞雖是一類異常增殖的腫瘤細胞,但其細胞增殖、分化與DNA和RNA密切相關。因而幹擾核酸代謝和破壞核酸結構的化學藥物也可用來治療白血病。首先確定白血病的類型,然後再選擇適當的藥物。例如急淋首先選擇長春新鹼,急粒則以柔紅霉素為首選藥物,腎上腺皮質激素多適用於急淋。白血病化療如應用不當,易產生耐藥性而使治療歸於失敗。為了防止耐藥性的產生,首治時應用對白血病細胞極敏感的藥物,劑量在病人耐受範圍內盡可能加大,採用聯合或序貫化療,務望在極短時間內(2~3周或1~2個療程)殺傷大量腫瘤細胞而使疾病進入至緩解期。化療療程以超過白血病細胞增殖周期或倍增時間為妥。急性白血病的倍增時間為4~5天,所以抗白血病藥物應連續應用5~10天,使進入周期的所有細胞都受到藥物作用。為了避免造血係統不可逆性損害,應該間歇用藥,以使正常血細胞得以恢復而白血病不致增殖為準則。正常白血細胞復原較白血病細胞為快,而血細胞從骨髓增殖池釋放至外周血中需8~15天,因而間歇期應以1~2周左右為好,這樣既能殺滅大量的白血病細胞又有利於血象恢復。對造血係統抑制較少的藥物(如長春新鹼或激素)一般可連續給藥。1.化療方法急性白血病化療可分成誘導緩解後繼續治療兩大階段:點誘導緩解:即指白血病細胞減少到一定程度,正常造血功能得以恢復,患者症狀消失,一般檢查方法血片中不能找到白血病細胞。用於誘導的藥物要求對白血病細胞較敏感,短期內(1~2個療程)能殺傷大量白血病細胞,而正常骨髓幹細胞得到復原。所以誘導緩解藥物不但要求有特異的抗白血病細胞的效能,而且,對非增殖細胞也應具有殺傷效力,並不致在短期內產生耐藥性。目前,急淋的誘導緩解藥以長春新鹼加潑松,急非淋以阿糖胞 加柔紅霉素或三尖杉為基本方案。目前,均主張要爭取早期誘導,特別重視初治療效,速戰速決,1~2個療程即予緩解,不但緩解率高,而且存活時間也較長。對白血細胞不增多性白血病可先用小量化療,如阿糖胞 或三尖杉合並腎上腺皮質激素,待血象稍上升,再按一般化療方案治療。對此類患者必須反復檢查骨髓,調整劑量。點緩解後繼續治療:經上述治療後,雖然疾病已進入緩解期,但體內仍殘留一定數量白血病細胞,必須繼續應用抗白血病藥物,並間竭使用大劑量鞏固強化,以消滅盡可能多的白血病細胞,從而取得長期無病存活期。緩解期治療藥物要求耐藥性出現緩慢,且與誘導緩解藥物無交叉耐藥性。對繼續治療時間目前尚無統一意見,大多主張急非淋在完全緩解後鞏固強化6~8個月即停藥;急淋患者經鞏固強化後,尚須維持治療3年之久。目前國內常用方法是在急淋緩解後,再用誘導緩解的原方案鞏固2~4個療程,然後用6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤長期口服維持;也可在緩解後每周加用一次環磷 胺200~300ml/m2,每2~3個月用聯合化療強化一次;也可在第1年內每月交替應用各種誘導化療方法。對復發或耐藥病例,現多採用大量或中等劑量阿糖胞 加上其他化療,完全緩解率及生存率可明顯提高。(1)急性白血病誘導緩解的幾種聯合化療方案點初治急性淋巴細胞白血病VP方案:長春新鹼 1.4mg/m2,靜脈注射,每周1次;潑尼松 40~60 mg/m2·d,口服,第1~14天。每4周一療程,或直至完全緩解。VDP方案:長春新鹼 1.4mg/m2,靜脈注射,每周1次;潑尼松 40~60 mg/m2·d,口服,第1~14天。柔紅霉素 30~50 mg/m2,靜脈注射,每周1次。一般4周為一療程。VDCP方案:長春新鹼 1.4mg/m2,靜脈注射,每周1次;潑尼松 40~60 mg/m2·d,口服,第1~14天。療程為28天;柔紅霉素 30~40 mg/m2,靜脈注射,第1~3天,第15~17天;環磷 胺 600~800 mg/m2,靜脈注射,第1、15天。VDLP方案:即在VDP方案基礎上,於第17~28天靜脈滴注左旋門冬 胺 6 000U/m2,每日1 次。整個療程為28天。點初治急性非淋巴細胞白血病DA方案:柔紅霉素 30~70mg/m2,靜脈注射,第1~3天;阿糖胞 100~150 mg/m2,持續靜滴或分早晚2次靜脈點滴,第1~7天。HA方案:三尖杉酯鹼 3~4 mg/m2,靜脈滴注,第1~7天;阿糖胞 100~150 mg/m2·d,持續靜滴或分早晚2次靜脈點滴,第1~7天。LD-ARA-C方案:阿糖胞 100~mg/m2,每12小時一次,靜脈點滴或皮下注射,連續15~21天為一療程。維A酸 30~120 mg/m2·d,分3~4次口服,直到完緩解。主要適用於急性非淋巴細胞白血病變異型(M3),對少數非變異性急性白血病(非M3)也有效。點難治和復發性白血病的治療一部分急性白血病雖經標準的一線化療方案治療,但仍不能取得完全緩解,稱為原發性耐藥;大部分取得完全緩解的急性白血病患者終因藥物治療誘使細胞特性改變,導致耐藥的產生,即白血病細胞對化療藥物不敏感,正比例本病復發,抵消為繼發性耐藥。另一種急性白血病為細胞毒藥物能大量殺傷白血病細胞,即白血病細胞對化療敏感,待療程結束後由於白血病細胞快速再生,導致治療失敗,變為再生耐藥或生物耐藥。白血病細胞對化療藥物產生耐藥是根治白血病的最大障礙。難治性急性非淋巴細胞白血病的定義為:點初治病例對一線誘導治療無效;點在首次緩解6個月內的復發;點雖然在首次緩解6個月後復發,但以原方案再誘導失敗;點第二次及二次以上的復發。難治或復發急性白血病的當治療原則是:點選用無交叉耐藥的藥物組成新方案;點使用加大劑量的常規藥物;點採用與現在常用藥物作用機理不同的抗白血病新藥。對耐藥患者在化療的基礎上加用環孢素或異搏定等可逆轉耐藥現象。對復發患者一般先採用原有效的誘導方案,若在治療過程中復發或原發或原方案再誘導無效,對急性淋巴性白血病可選用下列方案: MOAD方案:甲氨蝶呤 100mg/m2,靜脈滴注,第1天;左旋門冬 胺 1 500U/m2,靜脈滴注,第2天;長春新鹼 1.5mg/m2,小壺滴入,第2天;地塞米松 6mg/m2,第1~10天口服。每10天為一療程。根據骨髓增生程度可連續使用3~4個療程。但甲氨蝶呤每10天以50%的劑量遞增,直到達到225mg/m2·d為止。該方案骨髓抑制較輕,緩解後使用強有力的化療方案。HD-MTX方案:甲氨蝶呤 1~3g/m2,其1/3劑量先於30分鐘內靜脈滴注完畢,同時鞘內注射甲氨蝶呤10 mg/m2,餘2/3劑量持續靜脈滴注24小時。滴完後12小時開始給予亞葉酸鈣,其總劑量按所用甲氨蝶呤劑量的10%計算,分8次注射,每次間隔6小時。HD-Ara-C方案:阿糖胞 0.5~3g/m2,每12小?MXP劦R脈滴注一次,共8~12次。可適當加用下列藥物之一,如依托泊 、替尼泊 、米托 、4-去甲柔紅霉素等二線化療藥物或左旋門冬 胺 等。對於急性淋巴白血病還可選用下列方案:MV方案:米托 7.5 mg/m2,靜脈滴注,第1~3天;足葉乙 75 mg/m2,靜脈滴注,連用5~7天。IA方案:4-去甲柔紅霉素 8 mg/m2,靜脈注射,第1~3天;阿糖胞 100~150 mg/m2,靜脈注射,連用7天。對再生耐藥可在化療間竭期使用維甲酸及幹擾素,可能會改善治療效果,因為體內研究發現此兩藥能減慢急性淋巴細胞白血病細胞之增殖速度。(2)急性白血病緩解後化學治療方案緩解後治療目的是進一步減少殘留的白血病細胞,對延長病人的無病生存期是十分必要的。點對於急性淋巴細胞白血病可用以下方案:a.可用原誘導方案;b.VA方案:替尼泊 100~150 mg,靜脈注射,每周2~3次;阿糖胞 100~200mg/m2·d,分早晚2次靜脈滴注,第1~7天。c.MD-MTX方案:甲氨蝶呤1~3g/m2,持續24小時靜脈滴注。3個化療方案交替強化9個療程,而後用甲氨蝶呤20 mg/周、6-巰基嘌呤75 mg/m2·d,口服維持治療。在此期間應鞘內注射甲氨蝶呤7.5 mg/m2,每周1次,連用4周以上預防中樞神經係統白血病。點對於急性非淋巴細胞性白血病可用DA方案(DNR 40 mg/m2,靜注,第1~3天;Ara-C 150~200 mg/d,分2次靜注,12小時一次,第1~7天)、HA方案(高三尖杉酯鹼4~6 mg/d,靜注,第1~2天;Ara-C 150~200 mg/d,分2次,12小時一次,第1~7天)及MD-Ara-C(0.5~1.0 g/m2靜脈注射每12小時1次,共8~12次)交替強化9個療程。可以不作維持化療。2.誘導分化治療一小劑量阿糖胞 :常用的小劑量阿糖胞 的劑量為10~20 mg/m2,每12小時一次,皮下注射,15~21天為一療程,也有報道用3 mg/m2者。現認為小劑量阿糖胞 適用於:點老年急非淋患者;點由骨髓增生異常綜合徵轉化而為急性白血病;點繼發性急性白血病。小劑量阿糖胞 被認為有誘導分化作用,但尚不能排除其細胞毒作用,很可能誘導分化是次要的。二維A酸誘導分化治療急性早幼粒細胞白血病:維A酸是維生素A的衍生物。大量體內外研究證明,維A酸(ATRA)能誘導急性早幼粒細胞白血病(APL)細胞向成熟方向分化,ATRA是通過誘導分化促進早幼粒細胞向成熟方向分化的。國外學者報道了應用小劑量ATRA治療急性早幼粒細胞白血病APL的療效。病人和方法:15個不同研究所的30名M3患者口服ATRA25 mg/m2·d,1曰2次,至完全緩解。完全緩解的標準為骨髓異常早幼粒細胞消失及外周血象正常2個月以上。結果24/30人達完全緩解(顯效),初發患者口服10/14人達完全緩解(30~90天內);4例對化療無效者全達完全緩解(15~30天內),2例死亡。1993年第二屆全國維甲酸治療白血病研討會紀要指出:維A酸療法是適合我國國情的一種很好的療法;其療效高,使用方便,不受醫療設備等條件的限制。維A酸治療APL,其緩解率高,並不引起骨髓抑制,病人生存時間長。TARA常用劑量為每日45~60 mg/m2,分次口服。據有人研究,ATRA劑量減至每日20 mg/m2,分次口服,不僅完全緩解率與上述劑量時相等,而且可使白細胞增設的峰值下降,毒副反應可以減少。對於ATRA治療APL緩解後,其治療方式公認為:ATRA治療達完全緩解後,必須用強鞏固,然後用化療或化療和維A酸交替應用斷續治療,這樣才能獲得長期存活。(二)慢性白血病化療以上重點介紹慢粒的化療。1.慢性期化療(1)單藥化療:點馬利蘭:為目前治療"慢粒"最有效的藥物,緩解率高達95%。用法:每天4~8 mg,最大不超過12g,當白細胞計數大於100×109/L時,用量可大於8 mg;當白細胞計數小於100×109/L時,用量小於8mg;當白細胞計數大於20×109/L時減至2mg;當白細胞計數小於10×109/L~15×109/L,血小板計數小於100×109/L以上,每天2~4mg維持,或服數日停數日。一般治療2~3周後白血胞下降,3~4周可取得緩解。點靛玉紅:每日200~300mg,分3次口服,用藥後白細胞總數在14~42天(平均29.7天)開始下降,部分病例白血胞下降前稍有上升,大約經過46~108天(平均71.6天)取得骨髓緩解。點羥基 (HU):本品能抑制嘌呤與嘧啶核 酯的 促還原作用,從而阻斷DNA合成。用於慢性粒細胞白血病有較好的療效,對馬利蘭抗藥者有效。用法:成人0.5g/次,1日3~4次,口服。待白細胞降到10×109/L時,改為維持量0.5~1g/日,白細胞低於6.0×109/L者應停藥。(2)聯合化療:根據慢粒病人存在慢性克隆和急性克隆的假設,有人建議在慢粒治療效果不滿意或緩解後可間歇使用聯合化療。推薦方案有:馬利蘭 6-MP,Ara-C=6-MP,U 6-MP PDN(潑尼松),DNR(柔紅霉素) Ara-C PDN 6-MP。但根據觀察,經過聯合化療並未能延長慢性期,亦未能防止急性變。 2.急性變的治療(1)單藥化療:急性變時血象原始細胞百分數、白細胞總數迅速升高的患者,需及時加強化療,以防在腦微血管內發生白細胞鬱滯性病變,即%26quot;原血細胞危象",可用CTX20mg/kg,靜脈注射,或HU75mg/kg,靜脈注射,或馬利蘭100mg,口服,隔兩周用藥一次,直至緩解。需及時預防處理高尿酸血症,可口服別嘌呤醇。若有腦血管症狀或中樞係統白血病者,除全身化療外,應考慮加用一療程頭顱放療或單用甲氨蝶呤加阿糖胞 鞘內注射。(2)聯合化療:原則上應按照急變細胞類型確定。使用方案雖多,但未取得顯著進展。 急粒變常用COMP方案;急淋變常用VP、VMP方案;急單變可用HOAP方案。近年來,有不少新藥推出,可參考應由這些藥物組合的方案進行治療。四、放射治療(一)體外放射體外放射治療的應用指徵為:點中樞神經係統白血病的預防與治療;點局部浸潤,如骨與關節、皮膚、粘膜、睪丸的病變;點綠色瘤。慢性髓係白血病應用脾區照射可使血象與骨髓象得到緩解,巨脾迅速縮小。由於白血病病變廣泛,常需和聯合化療綜合應用。另外,全身照射和全淋巴結照射亦用於骨髓移植前的預處理,以減少排斥反應。(二)放射性核素治療應用32P對多種腫瘤性血液病進入治療。人體攝入32P後,主要聚集在骨骼、骨髓、肝、脾及淋巴結內並放出 射線,破壞和抑制腫瘤細胞的生長。臨床上主要用於真性紅細胞增多症和原發性血小板增多症的治療,偶爾也可用於治療慢性白血病。五、骨髓移植骨髓移植(BMT)的研究及臨床應用已有50多年的歷史。20世紀70年代以來,由於組織相容性抗原(HLA)配型技術的進展,免疫抑制劑的合理應用,使骨髓移植成功的病例逐年增加。目前骨髓移植已成為治療某些血液病的先進手段。如骨髓移植是白血病獲得根治的重要手段之一。現主張急性髓係白血病在第一次緩解,急性淋巴細胞白血病第二次緩解作為骨髓移植對象;高危急淋可在第一次緩解後立即進行骨髓移植;慢性髓係白血病在慢性期進行骨髓移植成功機會大於加速期,而在急變期進行骨髓移植的效果極差。(一)骨髓移植的類型按骨髓來源不同,分為以下3種類型:點自體骨髓移植:多用於治療腫瘤及白血病,抽取緩解患者的骨髓細胞超低溫保存,待放化療結束後再回輸所保留的骨髓液;點同基因骨髓轉移:指同卵雙胎間骨髓移植。供受間基因型完全一致,移植後合並症少,成功率高,移植效果好;點同種異體骨髓移植,或稱同種異基因骨髓移植,指在基因型不相同的同種個體之間進行骨髓移植,而給組織配型相合。目前多為HLA相配合的同胞間移植。由於受、供體間基因存在一定的差異,常可出現移植排斥和移植物抗宿主病。以上3種骨髓移植類型,最常用的是同種異體骨髓移植。(二)骨髓移植的條件及方法如為自體或同基因骨髓移植,移植前勿需特殊準備。如為同種異體骨髓移植,移植需進行組織相容性配型與配合有關試驗,以選擇供者。接受骨髓移植的患者應隔離在層流空氣凈化室內。口服不吸收抗生素,如慶大霉素、新霉素等進行胃腸道滅菌;用制霉菌素、酮康唑等預防霉菌感染。同時注意皮膚、口腔及肛周?MIT保暖衣欓r。飲食要經高壓滅菌,要補充足夠的熱量,蛋白質和維生素。 移植前預處理是骨髓移植成功的關鍵,目的是抑制受體免疫係統,減少移植反應。同時,為防止復發,必須利用處理方案消滅白血病細胞。白血病患者骨髓移植前的預處理方案一般為移植前5天以CTX60mg/kg·d,連續4天靜滴,移植前1天60Co全身照射10Gy。骨髓的採集一般在手術室內進行。硬膜外麻醉後,在前、後髂 抽吸骨髓液,兒童可加用脛骨上端。抽吸時邊抽邊旋轉穿刺針,並轉移方向,一般採集200~400ml,注入保養液瓶內,並作有核細胞計數。要求骨髓有核細胞數同基因間移植為3×107/kg~5×107/kg,異基因間移植為2×108/kg~6×108/kg,自體移植為0.5×109/kg~5×109/kg。新鮮骨髓液由靜脈輸給受體,輸入時經過0.2mm之篩孔過濾,以防脂肪栓塞。經低溫冷凍後應立即應用。自體骨髓移植採集的骨髓液還需要經物理、化學或免疫方法凈化後再回輸給患者。骨髓移植後而注意感染及移植反應的防治。(三)骨髓移植的並發症及其處理骨髓移植的並發症主要有排斥反應、移植物抗宿主病(GVHD)、感染及間質性肺炎等。排斥反應的主要表現為移植後得到改善的血象、骨髓象又恢復到移植前的狀態,移植成功的證據消失。除了與移植的幹細胞數量不足,HLA配型不符和存在次要組織相容抗原有關外,還與反復輸血有關。因此患者在移植前應盡量避免輸血,對已輸過血者可用甲基芐 、抗胸遙細胞球蛋白和X線照射以減少移植排斥發生率。GVHD是由移植的骨髓對宿主組織的免疫反應,為同種異基因骨髓移植的主要並發症。分急、慢性兩種。前者發生在移植後20~100天,持久植入者約30%~50%可出現中度到重度急性GVHD,病死率達30%~60%;後者常在6~12個月發生。GVHD主要累及皮膚、胃腸道、肝臟和淋巴組織,臨床表現為紅斑性丘疹、腹瀉、肝功能損害及咽痛、眼淚與唾液缺乏、口腔粘膜糜爛等。對於急性GVHD,目前一般用大劑量腎上腺皮質激素、抗胸腺細胞球蛋白和環孢素治療。但不論哪種藥物,均不能降低GVHD發生率,僅能減輕GVHD的嚴重程度。感染是骨髓移植失敗的一個重要因素。早期常因出現嚴重粒細胞減少和免疫缺陷,極易受各種細菌、病毒或真菌感染。常見的致病菌有肺炎球菌、表皮葡萄球菌、腸道桿菌和綠膿桿菌等。病毒感染主要為單純皰疹病毒、巨細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒和EB病毒。真菌感染以念珠菌感染和曲霉菌感染常見。骨髓移植後感染可以是外源性,亦可以是內源性的。為降低感染率,最好在移植前12天起至移植後60~80天安置在層流無菌病室。另外,預防性輸注粒細胞以及口服腸道不吸收抗生素或抗真菌藥亦為主要防治措施。出現感染者應積極選用有效藥物控制感染。間質性肺炎多發生在移植後3~6個月,死亡率高達50%~70%。其中半數以上與巨細胞病毒(MCV)感染有關,特發性可能與預處理中藥物和放療有關,少數由卡氏肺囊蟲、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染引起。本病尚缺乏有效治療措施,即使用幹擾素、無環鳥 等抗病毒類藥物,效果也差。因此採取有效預防措施比治療更為重要。防治方法可採取各種改良照射方案,如分次照射或肺部屏蔽;避免輸注MCV陽性血液。對血清學檢查MCV抗體陰性者,可在骨髓移植前及移植後10~17周內預防注射MCV抗體作被動免疫;復方新諾明能有效地防治卡氏肺囊蟲病。 (四)骨髓移植成功的證據骨髓移植成功的證據可分為直接證據和間接證據兩類。1.直接證據 點受者骨髓及血細胞中出現供者染色體,並佔一定比例,形成染色體嵌合體;點受者骨髓及血細胞中出現供者HLA抗體、紅細胞、粒細胞及血小板抗原;點受者血清中出現供者的同種異型免疫球蛋白。2.間接證據 點受者發生排斥反應;點受者發生移植物抗宿主病。另外,能證明骨髓移植成功的還有一些參考證據:點受者外周血象開始升高或恢復;點骨髓象恢復;點免疫功能恢復,淋巴細胞增多。(五)骨髓移植的效果1.自體骨髓移植效果 嚴偉文報道行自體骨髓移植患者30例。移植時中位年齡為28歲,初次緩解23例,第二次緩解4例,復發早期3例。預處理方案為環磷 胺加全身照射或馬利蘭。移植後全部患者造血功能獲得重建。移植死亡1例。中位隨訪26個月,全組患者5年無病生存率和復發率分別為30.03%和49.2%,第一次緩解組分別是57.8%和36.0%。2.異基因骨髓移植效果 據國際骨髓移植登記組(IBMR)1990年通報的資料,急淋(ALL)患者在接受異基因骨髓移植(ALLO-BMT)時病情與復發率有極顯著的關係。第一次完全緩解514例接受移植後的5年復發率為28%±6%,而復發期移植者318例復發率為68%±7%,第二次完全緩解病例762的復發率為50%±6%,以上三組病例的長期存活率亦有顯著差別。因此,應爭取在第一次完全緩解時做ALLO-BMT。高危險型ALL在第一次完全緩解後接受ALLO-BMT的無病長期存活率(5年)在年齡小於10歲者為62%±19%。1 259例急性髓係白血病(AML)首次完全緩解時做ALLO-BMT的5年復發率均為20%,但在復發時移植的病例(458例)復發率高達63%±7%,第二次完全緩解移植的301例的復發率為45%±10%。此3組的長期存活率也有明顯差別。年齡小於29歲者無病長期存活率明顯優於大於29歲者。六、免疫治療隨著白血病病情的發展和化療藥物的應用,患者的機體免疫力會不斷下降,表現在自然殺傷細胞、巨噬細胞、淋巴因子激活殺傷細胞等指標的下降,而正確地使用免疫調節劑能有效地改善口患者免疫功能。轉移因子、免疫核糖核酸、卡介苗等都被應用於臨床,但其療效並未獲得顯著療效。目前,臨床上應用效多的有幹擾素、白介素-2、淋巴因子激活的殺傷細胞等。單用或與其他療法聯合應用可不同程度地提高療效。七、中西醫綜合治療 近年來,中西醫結合治療急性白血病已逐漸被人們所接受,報道的資料越來越多。有資料報道中西醫結合組90例,西醫組50例,其中總緩解率分別為78.9%和50%,而且中西醫結合組最長1例存活16年。說明中西醫結合治療白血病已取得一定進展。目前中西醫結合治療急性白血病的方法主要是化療配合中醫藥治療。陳澤濤以聯合化療結合中醫辨證分型治療急性白血病190例。化療方案為:急淋用COAP,急非淋用HOAP方案;均可酌加6-MP。5~7日為一周期,周期間隔7~10日。辨證用藥:氣陰兩虛型用太子參、黃 、茯苓、白術、黃精、生地、天冬、麥冬、旱蓮草、女貞子、小薊、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英。氣血雙虧型用黨參、黃 、茯苓、白術、當歸、阿膠、枸杞子、白花蛇舌草、補骨脂、何首烏、小薊。結果:完全緩解117例,部分緩解15例,完全緩解率61.58%,總緩解率69.7%。其中急淋完全緩解率為73.44%,急非淋完全緩解率為55.56%;緩解期最短的為36天,最長的為2 819天。生存期達5年以上者為8例。霍俊明等以聯合化療結合中醫辨證分型治療急性白血病146例。化療用羥基 方案:第1天用羥基 30~50 mg /kg體重,12小時一次。第2~5天用阿糖胞 100 mg加5%葡萄糖注射液500ml,靜脈滴注,12小時一次;PDN20 mg,每日2次。第6天用MTX 10~20 mg,一次頓服。化療第7天起休息10天。骨髓抑制明顯或有其他情況,可縮短用藥時間或延長間歇期。中醫辨證分為:溫毒溼熱型50例,佔34.2%,治以清熱解毒利溼,方用抗白解毒湯:金銀花、連翹、蒲公英、桑葉、生石膏、大青葉、車前子、薏苡仁、黃藥子、冬葵子、莪術、白花舌蛇草等;陰虛內熱型18例,佔12.3%,治以清熱解毒,養陰涼血,方用石膏地黃湯:生石膏、生地黃、知母、丹皮、金銀花、板藍根、地骨皮、銀柴胡、山豆根、赤白芍、玄參、白花舌蛇草等,必要時加廣角粉;氣血兩虛型78例,佔53.4%,方用人參黃 湯:人參、黃 、補骨脂、龜甲、當歸、生熟地、山萸肉、山楂、紫河車、海狗腎、豬苓、白花蛇舌草。結果完全緩解75例(51.4%),部分緩解28例(19.2%),未緩解43例(29.4%)。存活5年以上者11例,最長者達13年,長期服用參 湯者,復發率較低,存活率較高。
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